В последние годы "травма" стала популярным термином не только в академических кругах, но и в СМИ и разговорной речи. Многие события и переживания описываются как "травматические", но многие эксперты расходятся во мнениях относительно конкретных диагностических критериев, которые бы четко отличали это явление от других, делая акцент на конкретном событии, последующем интенсивном переживании или проявлении определенных симптомов. Учитывая сложность и неоднозначность концепции, не всегда возможно провести четкое различие между "травмой", "психологическим дистрессом" и "посттравматическим стрессовым расстройством".
Роль травматического опыта в развитии личности интересовала различные школы психоанализа с тех пор, как Зигмунд Фрейд ввел понятие травматического невроза и отошел от него. Развитие психопатологии концептуализируется в трех направлениях: травма, конфликт и дефицит. В частности, школа объектных отношений, особенно кляйнианская традиция, подчеркивала важность психологического конфликта ("конфликта") между влечением к жизни и смерти, хотя многие из них не полностью отвергали роль травмы в развитии психопатологии. Школа эго-психологии Хайнца Кохута сосредоточилась на важности целостного самосознания для функционирования личности, а его психопатологическая работа была сосредоточена на отсутствии такого самосознания, а не на самой травме. Более того, первоначальная теория Фрейда о том, что только травматическое событие является определяющим фактором в нарушении психологического функционирования, вновь появилась в современных психологических исследованиях почти столетие спустя. Более того, как утверждает Дональд Калшед, можно примирить позиции различных школ, особенно с точки зрения юнгианской аналитической психологии.
В статье рассматриваются истоки роли травматического опыта в развитии личности, теоретические модели психологической травмы, современные концепции "комплексной травмы" и "комплексного посттравматического стрессового расстройства", а также перспективы их развития. Для обеспечения более полного обзора представлены концепции различных школ психоанализа и разработки других школ, а также информация о нейроанатомических и нейрофизиологических аспектах травмы.
Первое упоминание и раннее осознание психологической травмы.
Самые ранние упоминания о психологических последствиях травматических событий встречаются на Древнем Востоке и в античной литературе. Они описывают кошмары, вызванные страхом героя перед смертью (Эпос о Гильгамеше, 2100 г. до н.э.; Илиада Гомера (9-13 вв. до н.э.). Историк Геродот (V век до н.э.) рассказывает о человеке, ослепленном страхом в битве при Марафоне. В двух пьесах Шекспира описаны сны о военных засадах ("Ромео и Джульетта", 1594-1595; "Генрих IV", 1598), а в "Макбете" (1623) описаны симптомы чувства вины героя за совершенное преступление.
Одним из первых исследователей психологической травмы был французский психиатр Филипп Пинель. Французская буржуазная революция и наполеоновские войны предоставили ему широкую клиническую базу для изучения психологических последствий участия в военных действиях. Пинель обнаружил, что "идиотизм, мания, меланхолия, циркуляторный и респираторный невротизм" являются признаками стрессовой реакции. Последнее можно считать предшественником травматического невроза [Baron, 2012].
В конце XIX века Якоб Мендоза да Коста изучал вегетативные расстройства у ветеранов Гражданской войны в Северной Америке и обнаружил, что такие нарушения, как боли в сердце и тахикардия, не были связаны с миокардитом или другими органическими заболеваниями системы кровообращения. Позже он назвал это явление "чувствительным к боли сердцем". [Da Costa, 1871, 82] и связывал возникновение этих симптомов с участием солдата в военных действиях [там же]. В то же время многие клиницисты придумали такие термины, как "военный невроз", "травматический невроз" и "компенсаторный невроз" [Трубицына, 2019].
Концепция психологической травмы возникла в 19 и 20 веках в результате изучения истерических явлений и, одновременно, травматического опыта участников боевых действий. Французские врачи Пьер Брике и Жан-Мартен Шарко предположили, что истерические симптомы могут быть результатом травмы; Пьер Жанне представил в 1889 году Парижскому обществу гипноза доклад под названием "Автоматизация сознания", в котором проанализировал 21 случай истерии и неврастении, половина из которых имела психологическую этиологию (Charcot, 1876).
Психологическая травма в 20 веке.
Термин "психологическая травма" был придуман другим исследователем этого явления, австрийским врачом Зигмундом Фрейдом. Он писал, что истерические пациенты страдают от патогенных воспоминаний о прошлых травматических событиях, и предложил хронологическое воспроизведение этих воспоминаний в качестве терапевтического инструмента (Freud, 1989), положив тем самым начало психодинамическому направлению психотерапии.
В начале XX века ученые страны заинтересовались психическими расстройствами, вызванными экстремальными обстоятельствами, такими как русско-японская война, революция, сильные землетрясения в Мессине и Крыму, которые П.Б. Ганускин назвал "приобретенным психическим расстройством". [Ганускин, 1926] (включает в себя возбуждение, раздражительность, чувство вины и страха (там же).
После двух мировых войн 20 века американское общество было вынуждено официально признать проблему военной травмы, и в 1952 году в классификацию DSM-II была включена "реакция на сильный эмоциональный и физический стресс", но в 1968 году этот диагноз был исключен из классификации. После войны во Вьетнаме в DSM-III была добавлена категория "посттравматическое стрессовое расстройство", критерии которой включают повторную травматизацию, избегание, эмоциональное истощение и физиологическое возбуждение. Некоторые авторы утверждают, что.
Происхождение названия также связано с феминистским движением, возникшим в США в 1960-х годах, которое привлекло внимание общественности к проблеме сексуального и психологического насилия над женщинами и детьми (Black, 2020). В 1990 году была введена классификация МКБ F43 "Реакции на сильный стресс и расстройства адаптации".
Следует отметить, что диагноз посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) отражает подмножество симптомов, связанных с ПТСР, но не включает события раннего детства и не дает более полной картины внутренних психологических и психосоциальных стрессоров, влияющих на развитие личности. Помимо ПТСР, у пациентов с травмами наблюдается целый ряд психических расстройств, таких как депрессивные синдромы, тревожные расстройства и пограничное расстройство личности. По этой причине понятие травмы в настоящее время считается онтологически отличным от ПТСР (Athanasiadou-Lewis, 2019).
Психодинамическая модель психологической травмы.
В 20 веке возникло несколько теоретических моделей травмы, каждая из которых отличалась своим пониманием этого явления, его патогенеза и лечения.
В своих исследованиях истерии и обсессивно-компульсивного расстройства Зигмунд Фрейд изначально выдвинул предположение о влиянии травмирующих факторов на истерию и обсессивно-компульсивное расстройство, а также предложил теорию искушения, которое он объяснил с точки зрения вытесненных воспоминаний о реальном детском сексуальном насилии и растлении. Однако, разработав теоретическую модель Эдипова комплекса, он отверг эту теорию и утверждал, что определенную роль играют бессознательные фантазии и внутренние психические конфликты. Исходя из этого, Фрейд различал травматический невроз, который сам по себе является травматическим событием, и невроз тревоги, который является внутриличностным конфликтом (Halewood, 2017).
Многие классические психоаналитики, такие как Карл Юнг, Шандор Ференци, Анна Фрейд, Альфред Адлер и Эдит Якобсон, сосредоточили свои работы на роли внешнего травматического опыта и значении этих событий для психологического развития детей, особенно в плане определенных защитных механизмов, самости и других людей. Они подчеркнули последующее влияние на формирование мыслей.
Классическая психодинамическая традиция фокусируется на работе с этими патологическими защитными механизмами и структурами (Kluft, 1999), а защита определяется как внутренняя стратегия, направленная на избегание невыносимых страданий пациента (McWilliams, 1994). Цель психотерапии - заменить примитивные защиты, такие как диссоциация, более сложными защитами, такими как юмор и сублимация (Eagle, 2000). Современные исследователи активно рассматривают конечную роль психологических защит в процессе адаптации на всех этапах развития (McWilliams, 1994). Утверждается, что люди травмируются событиями, потому что сила или количество разработанных защитных стратегий низки (Kalsched, 1996), что препятствует использованию защитных стратегий и мешает развитию более зрелых защитных стратегий (McWilliams, 1994).
В рамках психодинамического движения возникло несколько важных направлений мысли, каждое из которых по-разному рассматривает значение и различные аспекты травматического опыта.
Венгерский психоаналитик Ференци, изучавший явления регрессии, повторения и внешней игры в лечении пациентов, подвергшихся сексуальному насилию, выделил важный аспект травмы, который считался наиболее патогенным: отрицание значимыми другими, особенно матерью, того, что произошло в жизни ребенка (Ferenczi, 1980). Б. Килберн, который разработал концепцию эдипова стыда и привлек внимание к травматическим событиям в регрессии развития, отметил, что Ференци "не позволял психоанализу быть системой, вводящей в заблуждение, пытается спасти психоанализ, подчеркивая важность внешней реальности травмы, которая формирует идентичность и вызывает страдания". [Старовойтова, 2016, 52].
Представители школы объектных отношений (например, Р. Фэйрберн [Fairburn, 2020], М. Кляйн [Klein, 2020], Д. Винникотт [Winnicott, 2016], У. Бион [Bion, 2009]) не используют термин "травма" (как современные представители этой школы), а фокусируются на "нарушениях развития". В [McKinnon, 2021, 116], интеграция сложных и противоречивых концепций себя и другого, которая несовершенно отделяет индивида (субъект) от матери и других значимых взрослых (объекты). Без разделения "я" и "объект" невозможно иметь несколько точек зрения и признать относительность значения определенных явлений (Solomon, 2004). В отличие от других сторонников школы объектных отношений, Отто Кернберг придает большое значение различию между травмой (которую он считает "однократным интенсивным психологическим страданием") и "хроническим заболеванием, возникающим в результате повторяющегося воздействия агрессии" (Соломон 1999, 5) (Kernberg 1999, 5). Он утверждает, что это различие необходимо для сохранения специфики понятия травмы.
Американский психоаналитик Хайнц Кохут, основатель эго-психологии, заметил, что разрушение эмпатической связи между ребенком и родителем (т.е. эго и эго-объектом) может привести к разрушению тревоги ребенка, что грозит полным разрушением его идентичности. Эго-психологи рассматривают траекторию субъект-объектных отношений как континуум от рождения до смерти (Athanasiadou-Lewis, 2019).
Дональд Калшед, один из главных сторонников аналитической психологии Карла Густава Юнга, утверждает, что патологическим механизмом травмы является фрагментация развивающейся психики ребенка на несколько "частей". Одна часть регрессирует или даже "берет на себя" архетип "я", в то время как другая часть слишком быстро взрослеет и начинает адаптироваться к внешнему миру (Kalsched, 1996, 149).
Современные теоретики привязанности также опираются на психодинамическую традицию в своих исследованиях, отмечая, что ранний травматический опыт детей может привести к различным нарушениям привязанности, которые могут нарушить их способность формировать близкие отношения и вызвать когнитивные трудности (Brisch, 2017; Gerhardt, 2017).
В психодинамической традиции восстановления после травмы важен процесс горя [Freud, 1995], горя, которое связано как с самим травматическим опытом, так и с внутренними отношениями с травмированным субъектом [Kast, 2020], а также с тенденцией к компенсации [Klein, 2007] или восстановлению [Klein, 2007]. Можно также отметить важность тенденции травмированного субъекта к принятию формы прощения [Steiner, 2017], которая в юнгианской традиции является продвижением процесса индивидуации [Jung, 2021] и формированием гармоничных отношений между самостью, как центром сознательной части личности, и эго, как осью всей психики [см. Daugherty, 2014].
Поведенческие, эпигенетические, нейробиологические и другие модели психологической травмы.
Поведенческая модель механизма травмы основана на теории рефлекторного обусловливания, предложенной школой Павлова. n. В этом случае травмирующая ситуация является сильным стимулом, который вызывает в организме безусловный рефлекторный ответ. Согласно принципу обусловливания, последующие нейтральные события каким-то образом связаны с первоначальной травмой и вызывают в организме сходные реакции (обычно эмоциональные, такие как гнев, страх и т.д.) [Тарабрина, 2001].
Согласно когнитивной модели, травматические события могут привести к нарушениям в самовосприятии из-за жестких когнитивных схем и установок. Утверждается, что если эти схемы достаточно гибкие, то самовосприятие может быть изменено и модифицировано для лучшей адаптации [Трубицына, 2019].
Гештальт-подход фокусируется не на последствиях травматического события, а на предотвращении этого опыта. Таким образом, травма рассматривается как граница между телом и окружающей средой, возникающая в результате неспособности эмоционально справиться с событием. Поэтому основная терапевтическая цель этого подхода - восстановить связь организма с окружающей средой и дать возможность пережить травматическое событие целостно [Погодин, 2009].
Нельзя говорить о паттернах травмы, не упомянув о физиологических механизмах реакции организма на стресс. Хотя понятия стресса и травмы различны, многие исследователи отмечают, что границы между этими явлениями размыты [Gal, 2021], а травму, особенно на ранних стадиях развития, можно рассматривать как частный случай стресса [Трубицына, 2019].
Канадский физиолог Ганс Селье описал физиологическую модель стресса и утверждал, что воздействие экстремального стресса вызывает адаптивные реакции организма (изменения гормонов, повышение кровяного давления и т.д.), которые часто бывают чрезмерными и могут иметь долгосрочные патологические последствия (Sellier, 1979). Концепция психологического стресса связана с тем, что эмоциональное переживание стрессора влияет на последующую работоспособность, в частности, из-за повышения уровня кортизола (Lazarus, 1970).
Другие модели, объясняющие механизмы, лежащие в основе воздействия травматических событий на человека, включают многофакторную теорию интеграции Пуховски, которая объединяет психодинамические и биологические концепции; многофакторную модель посттравматического стрессового расстройства Б. Грина, Дж. Уилсона и Дж. Линди; и информационную модель Горовица.
Изучение психологической травмы с эпигенетической точки зрения активно развивается в последние десятилетия. Считается, что эпигенетические изменения (изменения в синтезе белка, вызванные механизмами, которые не влияют на нуклеотидную последовательность молекулы, например, метилирование ДНК) происходят в экстремальных ситуациях и могут передаваться следующему поколению. Этот механизм, который первоначально объяснял такие явления, как культурная и межпоколенческая травма, был разработан психологами, работавшими с бывшими узниками концлагерей и их детьми (Fossion, 2003). Предполагается, что такие эпигенетические изменения могут быть использованы в качестве биомаркеров для выявления людей с повышенным риском развития психических заболеваний и других проблем со здоровьем (DeAngelis, 2019). Современные авторы утверждают, что большинство событий детства, оказывающих определенное влияние на поведение взрослых, не связаны с эпигенетикой, что многие эпигенетические изменения преходящи (Sapolsky, 2019), и что межпоколенное усиление наследственности прекращается, как только семейные и социальные события четко продиктованы и поняты (Schutzenberger, 2019), но эти аспекты травмы требуют дальнейшего изучения.
В настоящее время нейробиология является одним из наиболее перспективных способов изучения механизмов травмы. Данные нейровизуализации показывают, что травматические события могут вызвать каскад нейробиологических изменений с длительными последствиями. Жестокое обращение и пренебрежение в раннем детстве могут нарушить нейробиологические системы развивающихся детей, заставляя их фокусироваться на воспринимаемых стимулах окружающей среды, таких как угроза и гнев. Повторное воздействие экстремальных событий увеличивает синаптогенез и рост дендритов в базальной миндалине (основными функциями которой являются обнаружение угрозы и реакция страха на стимулы). Было также установлено, что эмоциональная травма активирует переднюю инсулу, переднюю височную долю и медиальную височную долю, которые связаны с негативными эмоциями, а нейровизуализационные исследования пациентов с ПТСР показали снижение активности лобной доли. Передняя поясная кора и таламические области также затронуты, что позволяет предположить, что травма влияет не только на регуляторные функции, но и на восприятие внешних стимулов, эмоции и соматосенсорную интеграцию, которые, как считается, подвержены негативному влиянию ( Giotakos, 2020). Изменяется не только местная анатомия и физиология мозга, но и связи между различными областями мозга, особенно между двумя полушариями мозга и между лобными долями и другими областями мозга, а также общий недостаток аналитического синтеза, что делает управление эмоциями особенно сложным (Sapolski, 2019; Gerhardt, 2017). Травма может негативно повлиять на нейробиологическую систему человека в любом возрасте, но исследования Ван дер Колка и др. показывают, что наибольший ущерб травма наносит в детстве (Van der Kolk, 2005).
Широкий спектр теоретических концепций травмы объясняется сложностью четкого определения этого явления. Важные различия и трудности в проведении четкого различия между терминами травма, посттравматическое стрессовое расстройство и стресс обсуждались выше. Определяя травму через травматические события, исследователи сталкиваются с тем, что практически любая жизненная ситуация может стать травматичной при определенных обстоятельствах. Действительно, реакция на одну и ту же чрезвычайную ситуацию может быть конструктивной и помочь человеку адаптироваться, или очень негативной и впоследствии привести к серьезным проблемам с психическим здоровьем. Теоретически определяя травму через переживание травмы и ее последствий, врачи сталкиваются с крайне индивидуальными и полиморфными симптомами, которые не вписываются ни в одну или даже ограниченную современную классификацию расстройств. В некоторых концептуальных системах, в частности в теории врожденной травмы Отто Ранка, эта концепция называется метафизической психологией, что затрудняет ее классификацию и четкое определение.
Сложная травма и множественные посттравматические стрессовые расстройства.
Джудит Херман придумала термин "комплексное посттравматическое стрессовое расстройство" (КПТСР) в ответ на эпистемологические ограничения существующих классификаций болезней, в частности эпистемологические ограничения диагноза посттравматического стрессового расстройства. Основное отличие заключается в том, что она фокусируется на многочисленных причинах травмы и ее влиянии на все аспекты жизни, включая расстройства личности. Отсутствие точной диагностической концепции может иметь серьезные последствия, говорит она, поскольку связь между симптомами и травматическим опытом часто теряется. Попытки вписать симптомы пациента в четкую диагностическую концепцию в лучшем случае могут привести к одностороннему пониманию проблемы и фрагментарной модели лечения (Herman, 1997).
Пит Уокер, опираясь на Джудит Херман и др., перечисляет основные компоненты СПТСР: эмоциональный регресс (флешбэки), токсичное чувство вины, пренебрежение собственными интересами и потребностями, постоянная внутренняя критика и сильная тревога (Walker, 2021).
Совсем недавно американские клинические психологи Форд и Куртуа разработали более комплексную модель "сложной травмы", которая подчеркивает долгосрочные последствия неспособности регулировать и организовывать себя и неспособности полагаться на отношения для восстановления целостности человека. В дополнение к воздействию многочисленных стрессоров, ассоциированная травма связана с серьезным нарушением отношений между пациентами раннего возраста и значимыми взрослыми первичными опекунами (Ford, 2009).
Рассматривая понятие комплексной травмы, следует отметить, что многие исследователи обнаружили совпадение с такими понятиями, как кумулятивная травма, травма развития и травма привязанности (Екимова, Лучникова, 2020).
Дебаты о сложном посттравматическом стрессовом расстройстве привели к его включению в Международную статистическую классификацию болезней (МКБ-11), 11-е издание которой было принято Всемирной организацией здравоохранения в мае 2019 года и должно вступить в силу 1 января 2022 года. Его признаки и симптомы включают основные симптомы посттравматического стрессового расстройства, а также нарушение самоорганизации, нарушение межличностных отношений и негативную самооценку. Хотя диагностические критерии не включают "необратимые изменения личности", предполагается, что значительные нарушения в самоменеджменте неизбежно приведут к таким изменениям (там же).
Диагностические критерии комплексного посттравматического стрессового расстройства значительно расширились и теперь включают хроническую травму (в том числе раннюю травму отношений привязанности). В результате понимание таких событий смещается от объективного внешнего аспекта к субъективному внутреннему. Спектр симптомов также расширен. В частности, комплексное ПТСР чаще, чем ПТСР, приводит к коморбидности с другими психическими расстройствами, такими как самоповреждение, суицидальное поведение, депрессия и генерализованное тревожное расстройство (Thanos, 2019). Также было отмечено сходство между комплексным ПТСР и пограничным расстройством личности: было высказано предположение, что эти два расстройства могут последовательно сменять друг друга как следствие длительного воздействия комплексной травмы (Giourou, 2018).
Пит Уокер говорит, что комплексное посттравматическое стрессовое расстройство - это набор заученных реакций, возникших в результате воспитания (или его отсутствия). Он отмечает, что то, что было усвоено в родительском доме, может быть заново усвоено во взрослой жизни благодаря психотерапии и социальной поддержке со стороны учителей, друзей и партнеров (Walker, 2021).
Цель данного обзора - объяснить основные современные теоретические модели психологической травмы. Хотя исследователи добились значительного прогресса, все еще существуют проблемы с концепцией травмы и пониманием того, чем она отличается от других явлений.
В настоящее время проводится несколько междисциплинарных исследований, направленных на углубленное изучение процесса травмы, возможных путей развития травмы у детей и разработку более четких теоретических концепций, чтобы лучше определить общие черты сложной травмы, критерии дифференциальной диагностики и континуум различных последствий.
Источник: Говоров С.А., Микеладзе Л.И. История исследования и современное понимание концепции психической травмы // Психология. Историко-критические обзоры и современные исследования. 2022. Т. 11. № 1А. С. 7-19.
______________________________
Повысим оригинальность - данный текст перефразирован нейросетью SEMANTICS (semantics-ap.ru) КонтрПлагиат (kontrplagiat.ru), на момент публикации, по версии антиплагиат, является уникальным.
Заказать повышение уникальности: пришлите текст, см. раздел контакты -> исполним ваш заказ, покажем результат рерайта (пример текста) -> если вас устроит  качество НейроРерайта, оплачиваете -> выдаем чек ФНС РФ + отдаем заказ + предоставляем гарантию.